| * 姓: |
(如陳) |
| * 名: |
(如大雄) |
| * 身分證號 |
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| * 出生年(西元): |
(如1965) 月:
日:
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| * 年齡區段: |
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| * 性別: |
男
女 |
| 職業: |
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| * 電子郵件: |
請避免使用pchome,yahoo等免費信箱以確保收信正常
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| 手機號碼: |
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| * 居住地區: |
(縣市)
(鄉鎮區)
(郵遞區號)
(寄送贈品的依據)
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| * 使用者帳號: |
(帳號和密碼是為了方便您未來進入自己在通訊加油站的專屬頁。您可以自訂一個自己容易記憶的帳號和密碼)
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| * 使用者密碼: |
(自訂) |
| * 密碼確認: |
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| * 願意由簡訊收到優惠通知及免費試用券嗎: |
願意
不願意
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